肥胖症合并糖尿病：选择手术吗?

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　　王爱红，解放军306医院内分泌科，全军糖尿病诊治中心

　　品牌质量管理办公室 编辑

　　新的观念认为应该提高人体自身基础代谢率，但手术也是一种可以选择的方法。中国成人中患糖尿病的人群比例为11.6%，而肥胖人群中患有糖尿病 的人数占41.5%。糖尿病被认为是终身性疾病，也是严重威胁人们健康的慢性疾病。代谢手术起源于1980年，迅速风靡全球，目前美国、欧洲及我国糖尿病 相关指南均将其纳为规范性治疗措施，Nature 杂志更是发表评论，认为“代谢手术写入新指南重燃人类治愈2型糖尿病的新希望”。

　　胃肠减重手术治疗糖尿病，起源于1980年。减重手术改善代谢机制包括：减少食物的摄入与吸收，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷;降低患者的体 重，减少由于单纯性肥胖的脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗;胃肠道重建后改变了肠-胰岛素轴激素的分泌，从而改善糖代谢。减重手术是腹腔镜微创手术，具有创伤 小、出血少、恢复快、并发症相对较少的优势更为明显。

　　目前常用手术方式包括：胃旁路术，袖状胃切除术，胃束带术。

　　胃旁路术：通过改变肠道结构、关闭大部分胃功能，减少胃的空间和小肠的长度。减重效果明显，治疗2型糖尿病的有效率可达80%~85%，治疗效果可望长期保持。在减重与糖尿病手术中，胃旁路术研究较早且较多，对伴有肥胖症的2型糖尿病患者治疗效果最好。方法：一方面通过在胃的上部建一个小胃囊，限制食物摄入量，另一方面通过远端空肠和小胃囊吻合，使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠，从而极大的控制食物摄入和吸收。

　　袖状胃切除术：减少胃容量，降低刺激产生饥饿感的激素分泌。手术不改变胃肠道的生理状态，不干扰食物的正常消化、吸 收过程。袖状胃切除术对2型糖尿病有良好的治疗效果，是目前欧洲被广泛采用的减重与糖尿病手术。方法：顺着胃大弯的走行方向保留4~6 cm幽门以上胃窦，切除胃的大部，使残留的胃呈“香蕉状”。

　　胃束带术：缩胃，减少食物摄入。不改变胃肠道的生理状态，不损伤胃肠道的完整性，创伤小。方法：将一条硅胶制环形带束缚在胃上部，把胃分隔成2个部分，进食后食物快速在较小的上部收集，出现饱食感而减少进食。

　　代谢手术适应证

　　我国糖尿病学会2013版提出目前糖尿病减重手术的适应证为：年龄在18~60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病(HbAlc>7.0%)并符合以下条件的2型糖尿病患者，可考虑减重手术治疗。

　　1、可选适应证：BMI≥32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病，可行胃肠减重手术。

　　2、慎选适应证：BMI 28~32 kg/m2，且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择减重手术。

　　3、暂不推荐：BMI 25~28 kg/m2,如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖(腰围男性>90 cm，女性>85 cm)，且至少有额外的下述2条代谢综合征组分：高甘油三酯、低HDL-C、高血压。

　　手术应在患者知情同意情况下，严格按研究方案进行。